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Plaie des tendons fléchisseurs

Plaie des tendons fléchisseurs

Anatomie :

shapeimage 1 c(FCP) qui fléchit la 3° phalange et le fléchisseur commun superficiel (FCS) qui fléchit la seconde. Ces tendons sont contenus, tout le long du doigt, dans une succession de poulies jointives qui constituent le canal digital, bordé de chaque côté par un nerf et une artère, appelés collatérales. Le FCS se termine au milieu de la phalange moyenne et au delà le canal digital ne contient plus que le FCP (Zone 1). En amont, le canal digital correspond à la zone 2 ("no man's land " de Bunnel) où les fléchisseurs sont serrés et la vascularisation précaire (les vaisseaux des fléchisseurs sont rares et constituent les vinculae).


Pour le pouce il n'existe qu'un seul tendon, le long fléchisseur du pouce (LFP) dont la vascularisation est meilleure.

Les lésions et leurs risques :
Après réparation d’une section d’un tendon fléchisseur, le risque est l’adhérence de la zone de suture aux parois du canal digital avec perte définitive de mobilité du doigt. La rééducation est donc précoce afin de restaurer d’emblée le glissement tendineux et éviter les adhérences. Cependant cette mobilisation doit se faire sans tirer sur la zone de suture, selon un protocole bien spécifique, sous peine de rupture. Ce risque est majeur lorsque la lésion survient en zone 2 en raison des caractéristiques anatomiques ci-dessus.
Les lésions associées doivent être considérées car elles grèvent le pronostic, elles doivent être traitées simultanément. Le traitement doit permettre la mobilisation précoce.

  • lésion cutanée pouvant aller jusqu’à la perte de substance nécessitant un traitement propre (lambeau)
  • lésions ostéo-articulaires qui aggravent le risque d'adhérences et de raideur
  • lésions nerveuses. Un doigt raide et insensible est très gênant pour la fonction globale de la main.
  • lésions vasculaires qui doivent être systématiquement réparées car une bonne vascularisation locale est un gage majeur d'un bon résultat trophique.


Quels sont les signes d’une section des tendons fléchisseurs ?
Le signe principal est l’impossibilité de fléchir le doigt après une plaie touchant la face palmaire. Toutefois la flexion peut persister en raison d’une plaie partielle du tendon qui peut ultérieurement se rompre. Ainsi toute plaie de la main nécessite une exploration soigneuse en milieu spécialisé.
Bien souvent le nerf et ou l’artère adjacente au canal digital sont lésés avec insensibilité de la pulpe.

Quel est le traitement ?
L’intervention est effectuée le plus souvent sous anesthésie du membre supérieur (bloc nerveux).
La réparation est effectuée au travers de la plaie qui est nétoyée (parage) et agrandit à ses extrémités, en zig-zag (technique de Bruner).
Parfois une contre-incision proximale est nécessaire pour retrouver le bout rétracté. En effet, en particulier en zone 2, la rétraction du bout proximal est souvent importante avec pour corrolaire un arrachement des vinculae, donc une vascularisation précaire et un pronostic moins bon.
sans titrebisLa suture de chacun des 2 tendons lésés doit être solide pour assurer une bonne résistance à la traction, tout en préservant le glissement du tendon par un affrontement parfait des deux extrémités et un fil de suture le plus fin possible.
Les procédés de suture sont variés, soit en cadre (Kessler ou Kleinert) soit avec une boucle d'appui (Tsuge).
La protection des sutures est assurée par une orthèse dorsale ante-brachio-palmaire, avant-bras en pronation, poignet à 30°, MP à 40° de flexion et IP en légère flexion durant 30 à 45 jours.
La rééducation est entreprise immédiatement en post-opératoire sauf dans les cas de lésions vasculo-nerveuses où un délai d'une semaine est appliqué.
La mobilisation passive par traction élastique (technique de Kleinert) est progressivement abandonnée à cause des accidents de lachâge de suture et du réglage difficile du montage responsable parfois d'un crochet irréductible.
La méthode de Duran consiste à mobiliser manuellement et passivement dans l'attelle les articulations distales par rapport à la section tendineuse de J0 à J21, suivie d'une phase de mobilisation active aidée puis active globale des doigts à partir de la position d'immobilisation sans jamais porter le doigt en extension maximum, évitant ainsi toutes tractions excessives sur les tendons.
Cas particuliers :

  • En zone 1 les sections isolées du FCP doivent être réparées par suture directe ou lorsqu’elles sont très distales, par réinsertion trans-osseuse dont l’avantage est la solidité. Les adhérences sont fréquentes car à ce niveau la course tendineuse est faible, cependant toute flexion active de P3 est meilleure qu'une ténodèse ou qu'une arthrodèse.
  • Au niveau du pouce les principes restent identiques et l’attelle dorsale anté-brachio-palmaire se fait pouce en antépulsion, poignet et métacarpo-phalangienne en flexion.


Quels sont les risques spécifiques ?
Les lésions des fléchisseurs sont des lésions graves, avec un risque majeur de conserver à titre définitif (séquelles) un déficit de mobilité, soit en flexion soit en extension.
La rééducation pose un cruel dilemme :
- mobiliser tôt pour éviter l'enraidissement mais prendre le risque de rupture et donc de nouvelle intervention pour suture,
- mobiliser plus tardivement pour éviter la rupture mais prendre le risque d'un enraidissement important et donc d'une réintervention pour lever les adhérences (ténolyse).
Une réintervention reste par consèquent toujours possible, elle doit être considérée comme partie intégrante du traitement,
et le patient doit en être prévenu dès le stade de l’urgence.
La rééducation implique la participation éclairée du patient, le respect des consignes de prudence et la patience (+++).

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